Enfants de mères toxicomanes : les aléas de la substitution

FRANÇAIS :
Les toxicomanies maternelles aux stupéfiants sont cause d'une importante pathologie périnatale qui peut obérer l'avenir des enfants, déjà in utéro, puisa la naissance et dans leur développement ultérieur. Elles peuvent concerner au moins 1 % des naissances en France et jusqu'à plus de 10 % aux Etats-Unis. Le contexte médico-social et psychologique rend la prise en charge de ces mères particulièrement difficile La substitution de l'héroïne par de la buprénorphine a montré ses avantages tant pour stabiliser les patientes que pour prévenir, en partie, les conséquences ftales ou néonatales. Si de multiples publications font état d'une réduction de l'incidence du .syndrome de sevrage chez les nouveau-nés de mères bénéficiant de cette substitution, il y a peu de données pharmacologiques. Dans l'étude prospective présentée, vingt nouveau-nés de mère héroïnomane substituée ont été observés dans les premiers jours de vie avec dosages du taux plasmatique de buprénorphine chez la mère et chez l'enfant. Le rapport taux maternel/taux ftal est à la naissance de l'ordre de 0,45. L'analyse des résultats montre que les taux de buprénorphine sont, à la naissance, comparables chez les enfants, qu'ils aient présenté on non un syndrome de sevrage. Chez ceux qui sont asymptomatiques, les taux se négativent en quarante-huit heures. Chez ceux qui ont des signes cliniques, les taux augmentent de plus de 100 % entre la naissance et 48 heures. En l'absence d'allaitement maternel, il ne peut s'agir que d'un relargage de buprénorphine très liposoluble dans les tissus. Le paradoxe de taux plus élevés chez les enfants symptomatiques pourrait s'expliquer par un polymorphisme génétique du métabolisme des xenobiotiques. L'hypothèse d'interactions chez des mères polyintoxiquées (en particulier par le tabac) peut être évoquée On peut conclure que si le dosage du taux de buprénorphine plasmatique sur sang du cordon permet de vérifier la réalité du traitement proposé aux mères, il ne permet pas d'anticiper l'apparition d'un syndrome de sevrage. Seule l'observation clinique permet de distinguer avec certitude les enfants qui nécessitent un traitement substitutif transitoire. Un contrôle sanguin à quarante-huit heures de vie avec comparaison au taux du cordon permettrait, peut être, de définir des enfants à bas risque pouvant rester auprès de leur mère en maternité, de ceux à haut risque nécessitant une hospitalisation. Cette hypothèse devra être validée, mais quels que soient le traitement et l'accompagnement des mères toxicomanes, il s'agit de naissances à risque qu'il convient de prendre en charge dans des maternités disposant d'un service de néonatalogie performant. (Résumé d'auteur)