Médicaments de substitution. Pratique de seuils et expériences nouvelles

Ce numéro hors série consacré à la substitution s'intéresse aux pratiques et expériences françaises, belges, suisses ou canadiennes, dans un souci de d'échange et de réflexion sur les pratiques françaises. La diversité de l'offre de soins dans le domaine des traitements de substitution apporte aux patients un choix de prestation, mais elle est aussi source de difficultés pour les professionnels et aboutit à la création de deux stéréotypes opposés, caricaturés par, d'un côté, le CSST "psychanalytico-inaccessible" à haute exigence et de l'autre le "dealer en blouse blanche" qui prescrit largement sans beaucoup d'exigence. En fait, les pratiques sont le plus souvent mixtes et parfois inversées. A la question "quelles sont les bonnes ou mauvaises pratiques ?", il convient mieux de se demander "quelle pratique est efficace pour atteindre tel objectif". Le terme de traitement de substitution regroupe des entités différentes : les substitutions vraies (avec pour objectif principal la réduction des risques) et les traitements de maintien de l'abstinence (avec pour objectif de réduire progressivement l'envie ou le besoin de consommer). Les auteurs qui ont participé à ce document présentent, comment dans leurs pratiques, ils concilient ces deux objectifs, entre le bas seuil et le haut seuil. L'expérience nouvelle mise en oeuvre par le Docteur Lys, à Saint Germain en Laye, où les deux options sont proposées au choix à tout patient demandeur d'un traitement méthadone, est décrite. Il en est de même du programme préparatoire à la méthadone du Docteur Feldman de Genève qui combine obtention rapide de méthadone et élaboration d'un projet de soin global. Le "modèle relationnel négocié" pratiqué par le Docteur Bechet à Bruxelles, bien que définit comme à bas-seuil d'exigence, correspond à un haut niveau d'attention. Dans le Centre méthadone des Ardennes se côtoient deux centres méthadone avec des exigences et des conditions d'accessibilité distinctes . Le projet novateur de Montréal "Relais-méthadone" à bas seuil, premier programme de ce type au Canada, est également présenté. Enfin, Le Docteur Jacques, du projet LAMA à Bruxelles, insiste sur l'analyse de la demande et le discours de l'accueil.